Helicobacter pylori, грамотрицательная бактерия, живущая на поверхности желудочного эпителия, была впервые изолирована Уорреном и Маршаллом в 1983 г., однако присутствие спиралеподобных организмов внутри желудка отмечали и ранее, вплоть до 1938 г. Внутри желудка человека H. pylori можно обнаружить как свободноживущей в слое слизи, так и прикрепленной к эпителиальным клеткам желудка.
H.pylori способна выживать в кислой среде желудка благодаря нескольким адаптациям. Фермент уреаза гидролизует мочевину с образованием диоксида углерода и аммония, снижающего кислотность желудочного сока. Для проникновения внутрь слизистого слоя важную роль играют жгутики. Важной адаптацией является образование двух основных токсинов H.pylori, вакуолизирующего токсина (VacA) и цитотоксического антигена (CagA). VacA является преимущественно секреторным, а CagA инъецируется бактерией в клетки слизистого эпителия хозяина. VacA вызывает утечку питательных веществ, провоцируя освобождение мочевины. CagA взаимодействует с внутриклеточными передатчиками сигнала, дерегулирует их активность и вызывает патобиологические последствия (индуцированный апоптоз, потерю желудочных желез, и снижение секреции желудочного сока).
Обычно сперва инфицируется антральная, не синтезирующая кислоты, часть желудка, что стимулирует высвобождение гастрина. Повышенные уровни гастрина в свою очередь стимулируют избыточную секрецию кислоты в более проксимальных частях желудка, относительно свободных от воспаления. Повышенная кислотная нагрузка двенадцатиперстной кишки повреждает слизистую оболочку последней, вызывая образование язв. Если болезнь прогрессирует, повреждение охватывает тело желудка, что в конце концов может вызвать развитие аденокарциномы желудка. Предраковыми состояниями для этой опухоли являются последовательные патологические изменения в слизистой оболочке желудка (нормальная слизистая, затем поверхностный гастрит, атрофический гастрит, язва желудка и кишечная метаплазия). Основными онкогенными факторами являются как присутствие нитрозилирующих бактерий, способных генерировать потенциально канцерогенные N-нитрозамины и активные формы кислорода внутри гипохлорического желудка, так и собственно H.pylori.
Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются у 1-10% инфицированных, рак желудка - у 0,1-3%; в то же время преимущественное большинство пациентов с H. pylori остаются бессимптомными носителями.
Заражение H. pylori обычно происходит в детстве. Бактерии чаще всего распространяются фекально-оральным либо орально-оральным путями от больного к здоровому человеку; в развивающихся странах могут играть роль дополнительные пути распространения (напр., через зараженную воду).
Штаммы H. pylori имеют высокий уровень генетического разнообразия, и между ними часто происходит генетическая рекомбинация. Несмотря на вариабельность микроба, реинфекция после уничтожения H. pylori случается в развитых странах редко. Штаммы хеликобактера делятся на cagA-положительные и cagA-отрицательные. CagA-положительные штаммы H. pylori ассоциируются с более высоким уровнем воспаления, и являются более вирулентными, нежели сagA-отрицательные штаммы. Среди cagA-положительных штаммов уровень воспаления, активность гастрита и уровень атрофии существенно выше у пациентов, инфицированных восточно-азиатскими cagA-положительными штаммами, чем у пациентов, инфицированных западными cagA-положительными штаммами.
В противоположность cagA, ген vacА содержат все штаммы H. pylori. Определенные аллельные формы vacA ассоциируются с повышенным риском симптоматического гастродуоденального заболевания.
Около двух третей человеческой популяции инфицированы H.pylori. В целом уровни зараженности коррелируют с социоэкономическими условиями. Преобладание H. pylori среди взрослых среднего возраста превышает 80% во многих развивающихся странах (Бразилия, Мексика, Китай) по сравнению с 20-50% в индустриализированных странах. Уровни преобладания являются также высокими в Восточной Европе (Польша, Россия) и Юго-Восточной Азии (Тайвань, Япония). Карцинома желудка вследствие инфицирования H.pylori является второй по важности причиной смертности от рака во всем мире.
Несмотря на иммунный ответ хозяина, хеликобактерная инфекция у взрослых протекает хронически, и эта болезнь не излечивается без специфической терапии. IgG и IgA являются надежными маркерами болезни; повышенный IgA может быть маркером инфицирования CagA-положительным штаммом H.pylori. В противоположность IgG, титры IgM статистически не отличаются у инфицированных и неинфицированных пациентов вследствие: а) отсутствия IgM ответа, особенно у детей; б) IgM ответ является непродолжительным. Антитела IgM начинают появляться через примерно 2 недели после инфицирования, могут быть выявлены у большинства пациентов через 4 недели после инфицирования, и исчезают через несколько месяцев. Ответ по IgG появляется через 4 недели после инфицирования, и достигает максимума в промежутке 12-19 недель после инфицирования. После выздоровления уровень IgG снижается со скоростью 50%/год, и около 65% пациентов остаются сероположительными более года после успешного лечения.
Основными иммуногенными белками H.pylori являются шаперон HspB, уреаза B, CagA и VacA. Антигены, ассоциированные с вирулентностью, например, CagA и VacA, а также внешние мембранные белки H.pylori демонстрируют довольно высокий уровень межштаммовой вариабельности. К тому же гуморальный иммунный ответ на H.pylori высокоизменчив, то есть большинство иммуногенов являются реактивными лишь с относительно невысоким процентом сывороток. Вышеперечисленные факторы объясняют относительно небольшое значение рекомбинантных белков в диагностике инфекции H.pylori.
В регионах со значительным преобладанием H. рylori необходимость в диагностировании последней часто отсутствует, и в этих регионах применяется эмпирическая стратегия (лечение без предварительной диагностики). В большинстве индустриализированных стран для пациентов с настораживающими на предмет рака желудка симптомами (анемия, желудочно-кишечные кровотечения, потеря веса), а также для пациентов старше 50 лет), применяется стратегия ”эндоскопия+лечение”. В процессе эндоскопии отбирают биоптаты желудка и двенадцатиперстной кишки, после чего может быть поставлен диагноз с помощью следующих методов:
• Уреазный тест биоптата-колориметрический тест, основанный на способности H. pylori разлагать мочевину; этот тест дает быстрые результаты;
• Гистологическая идентификация микроорганизма - считается “золотым стандартом” диагностических тестов;
• Культура биоптатов на H. pylori – требует специализированной лаборатории, и является необходимой тогда, когда желательно тестирование на чувствительность микроба к лекарствам.
Если настораживающие симптомы отсутствуют, применяется стратегия “тестирование+лечение”. Данный термин обозначает, что возможное инфицирование H.pylori диагностируется неинвазионными методами, к которым принадлежат уреазный дыхательный тест, серологические тесты и определение фекального антигена.
Диагностика H.pylori с последующим лечением в случае положительного результата рекомендована при наличии симптомов диспепсии либо документированного гастрита/язвы. Кроме того Европейские рекомендации указывают на целесообразность диагностики и лечения H. pylori в следующих дополнительных случаях:
• у родственников первого поколения пациентов с раком желудка;
• у пациентов с сильным влиянием факторов окружающей среды, канцерогенных по раку желудка (злостное курение, контакт с пылью, углем, кварцем, цементом, работа в карьерах/шахтах);
• у пациентов, опасающихся заболеть раком желудка.
спрятать »