Хламидиоз является наиболее распространенной болезнью, передающейся половым путем (БППП), вызванной инфицированием грамотрицательной бактерией Chlamydia trachomatis. Семейство Chlamydiaceae содержит, помимо C.trachomatis, два важных патогенных для человека вида, C. psittaci и C.pneumoniae.
Значение C.trachomatis как БППП стало понятным в середине 1970-х гг. после появления данных о воспалении тазовых органов (ВТО), эндометрите и сальпингите, приводящим к эктопической беременности и бесплодию, а также конъюктивиту (паратрахоме) и пневмонии новорожденных. У мужчин нелеченная хламидийная инфекция может приводить к уретриту и эпидидимоорхиту; преимущественно у мужчин хламидии вызывают аутоимунное заболевание, реактивный артрит. В бедных развивающихся странах C. trachomatis, кроме упомянутых заболеваний, может вызывать трахому, специфически глазное заболевание, одну из ведущих причин слепоты, а также венерическую лимфогранулему (системная БППП).
Для C. trachomatis характерен двуфазный цикл развития. Эти бактерии обычно существуют в 2-х высокоспециализированных морфологических формах - внеклеточные, метаболически неактивные, инфективные элементарные тельца (ЭТ) и метаболически активные, делящихся, неинфективные ретикулярные тельца (РТ). Инфективные ЭТ внедряются в клетки слизистой оболочки хозяина путем эндоцитоза. Внутри эндосомы ЭТ реорганизуются в РТ. Последние делятся надвое, заполняя эндосому сотнями РТ. Размножение прекращается через 48-72 ч., и РТ превращаются в метаболически неактивные инфективные ЭТ. ЭТ высвобождаются из клетки путем разрыва последней или экзоцитоза, после чего атакуют новые клетки хозяина.
У женщин воспаление, вызванное C. trachomatis, может охватывать, помимо шейки матки, эндометрий и фаллопиевы трубы, что происходит у около 10% заболевших. Последствиями этого процесса является ВТО. ВТО же в свою очередь вызывает ряд важных репродуктивных и гинекологических синдромов, включительно с бесплодием, эктопической беременностью и хронической болью. В одном исследовании 18% женщин становились бесплодными после единичного клинически доказанного эпизода ВТО; риск бесплодия многократно возрастает после каждого последующего эпизода ВТО [Ness et al., 2002].
Бесплодие или субфертильность являются следствием повреждения ворсинок фаллопиевых труб, их блокировки или адгезии тазовых органов. В настоящее время достоверно неизвестно, что является причиной ВТО - хроническая инфекция, иммунопатология или аутоиммунная реакция.
Хламидии могут также распростаняться перинатально, т.е. от матери к ребенку во время деторождения, что может иметь следствием паратрахому, уретрит, проктит, назофарингеальный хламидиоз и пневмонию у значительной доли детей, рожденных от инфицированных матерей (риск около 15%). Глазные инфекции при этом обнаруживаются в первые 22 дня, после чего в первые месяцы жизни могут присоединяться назофарингеальный хламидиоз и пневмония, заднепроходные и вагинальные инфекции C. trachomatis.
Хламидиоз известен как "молчащая" инфекция, поскольку большинство инфицированных, особенно женщин, не проявляют симптомов. К сожалению, также не всегда существует взаимосвязь между интенсивностью симптомов и тяжестью заболевания. Симптомы цервицита (слизистогнойные выделения, легко индуципуемые кровотечения) могут появляться через 1-3 нед. после заражения; если цервицит осложняется ВТО, может возникать боль в животе.
C. trachomatis передается при контакте инфицированных выделений из уретры, шейки матки, заднего прохода, конъюктивы или горла со слизистыми оболочками вышеупомянутых органов. Основным путем передачи является половой. По этой причине пациенты молодого возраста (<25 лет) находятся в зоне наибольшего риска. Другим важным путем передачи является инфицирование матерью ребенка при вагинальных родах.
C.trachomatis принято разделять на 18 сероваров по признаку антигенного и молекулярного полиморфизма белка OmpA (главный белок внешней мембраны). Серовары A-C инфицируют эпителий конъюктивы и приводят к глазным инфекциям, способным прогрессировать в трахому; серовары L1-L3 обладают способностью инфицировать не только эпителий гениталий, но и моноциты, приводя к венерической лимфогранулеме; классический же хламидиоз вызывается сероварами D-K. Протективный иммунитет к C. trachomatis не является абсолютным и значительно лучше защищает от инфицирования идентичным сероваром; по этой причине реинфекции вызваны, как правило, гетерологичным сероваром.
Хламидиоз распространен по всему миру, однако наиболее высокие уровни зафиксированы в Юго-Восточной Азии и в Африке южнее Сахары. Трахома и венерическая лимфогранулема встречаются почти исключительно в указанных регионах. В развитых же странах 5-10% женщин <25 лет серопозитивны по C.trachomatis, однако для некоторых локальных популяций характерны значительно более высокие уровни. Неонатальный хламидиоз является весьма обычной перинатальной инфекцией.
Гуморальный иммунитет при хламидиозе обеспечивается как сывороточными, так и секреторными антителами. В отличие от других локализаций, в цервико-вагинальной жидкости женского полового тракта преобладает секреторный IgG, а не секреторный IgA. Ограниченные хламидиозы (напр., паратрахома) обычно не дают антигенного стимула, достаточного для образования ощутимого иммунного ответа. Ограниченные хламидиозы все же вызывают рост титров локальных секреторных антител, обычно через 2 недели после инфицирования. Сильный рост титров сывороточных иммуноглобулинов наблюдается при венерической лимфогранулеме и реактивном артрите. При инфекциях полового тракта женщин уровень антител коррелирует с тяжестью заболевания.
Наличие IgM антител ассоциируется с острым заболеванием, т.к. эти антитела при генитальных инфекциях обычно персистируют в кровотоке лишь 8-10 недель. Сывороточные IgA являются маркером активной инфекции. В отличие от IgM и IgA, сывороточный IgG может персистировать годами после выздоровления. У новорожденных с хламидиозами IgM является показателем инфекции, так как антитела этого класса неспособны пересекать плаценту и образуются организмом ребенка.
В качестве диагностических антигенов используются очищенные ЭТ, очищенные белковые комплексы внешней мембраны и рекомбинантные белки. Белок OmpA C.trachomatis имеет 3 иммуногенных домена, которые являются вариабельными и содержат серовар-специфические детерминанты. Другой поверхностный белок, OmpB, является высокородоспецифичным белком всех видов Chlamydia, включая патогенные для человека виды C.pneumoniae и C.psittaci. Поверхностный липополисахарид (ЛПС) также родоспецифичен. Имеется несколько хламидийных белков со значительно более широкой кросс-реактивностью, имитирующих собственные белки хозяина, напр., белки теплового шока хламидий 60 и 10 (ХБТШ60 и ХБТШ10). ХБТШ60 является высококонсервативным белком, имеющим кросс-реактивные эпитопы не только с другими видами рода Chlamydia, но и с другими бактериями и эукариотами. Многие осложнения хламидиоза являются следствиями иммунного ответа к эпитопу ХБТШ60, кросс-реагирующему с эпитопом человеческого БТШ60. Высокие титры антител к ХБТШ60 при хламидиозе женского полового тракта являются более точным диагностическим признаком при закупорке труб, чем антихламидийные антитела или антитела к OmpA.
Из-зи способности C. trachomatis вызывать серьезные последствия и бессимптомности хламидиоза во многих странах были внедрены программы скрининга и лечения с целью предотвратить заболевания репродуктивной сферы и снизить распространение C. trachomatis. Согласно рекоммендациям Центров контроля заболеваемости (США) все беременные женщины должны проходить скрининг на хламидиоз при первом дородовом посещении врача. Беременные женщины <25 лет, а также беременные женщины с рискованным поведением должны проходить скрининг и в третьем триместре. Лица, у которых обнаружили хламидиоз, тестируются через 3 нед., а затем повторно через 3 мес. после окончания терапии [Centers for Disease Control and Prevention, 2015; https://www.cdc.gov/std/chlamydia/stdfact-chlamydia-detailed.htm].
Имеется большое число методов для диагностики инфекции C.trachomatis. Золотым стандартом диагностики уже длительное время считается культура клеток. Тем не менее данный метод является трудоемким в исполнении, что делает его малопригодным для рутинного тестирования. Метод культуры клеток может быть дополнен и упрощен методами прямой иммунофлуоресценции. ПЦР выполняется на вагинальных, цервикальных и уретральных мазках, а также на моче. ПЦР имеет сниженную производительность в присутствии ингибиторов в образцах (эстрогены, нитраты, кристаллы), что может иметь следствием ложно-положительные результаты.
Иммунотесты, обнаруживающие как антитела к C.trachomatis, так и антиген хламидий, длительное время используются в клинической практике (тесты на фиксацию комплемента, непрямой иммунофлуореценции, ИФА и радиоиммунотесты). Установлено, что женщины, положительные по IgM при скрининге, находятся в зоне наиболее высокого риска преждевременной беременности. Присутствие в сыворотке крови IgG в высоких титрах или IgM/IgA в любых титрах, а также наличие IgG/IgA в любых титрах в локальных выделениях являются признаками, позволяющими поставить предварительный диагноз хламидиоза. Серопозитивность лишь по IgG в низких титрах обычно интерпретируется как свидетельство паст-инфекции, что вызывает подозрение на повреждение труб у этой категории пациентов.
спрятать »