Сифилис-болезнь, передающаяся половым путем (БПП), известная с конца XV века. Сифилис, как предполагается,-единственное значительное заболевание, привезенное в Европу из недавно открытой Америки [Diamond, 2015].
Болезнь вызывается грамнегативной бактерией Treponema pallidum. Морфологически T. pallidum представляет собой узкую клетку, туго свернутую в спираль (6–15 мкм в длину и 0.14–0.2 мкм в ширину). T. pallidum была впервые выделена в 1905 г., после чего было подтверждено, что T. pallidum является возбудителем сифилиса [Noguchi, 1912].
Сифилис протекает в четырех последовательных стадиях: первичной, вторичной, латентной и третичной. Вскоре после появления первичной язвы на месте проникновения ("первичный шанкр", 10-90 д. после заражения) начинается распространение трепонем в регионарные лимфоузлы и рассеивание бактерий с кровотоком по всему организму. Классический первичный шанкр - затвердевший и безболезненный. В то время как первичный шанкр самоизлечивается через 3-6 недель благодаря местному иммунитету, рассеянные трепонемы приводят к появлению системного иммунного ответа вскоре после исчезновения первичного шанкра (вторичный сифилис). Основным симптомом последнего является сыпь, присутствующая на обследовании у более 90% пациентов. Сыпь преимущественно макулопапулярного типа, она никогда не бывает везикулярной, часто покрывает ступни и ладони. Другими симптомами вторичного сифилиса являются лихорадка, боль в горле, плохое самочувствие, головная боль, лимфаденопатия. Неврологические симптомы (менингит, офтальмологические симптомы), хотя и более характерны для третичного сифилиса, могут возникать уже на вторичной стадии. Вторичный сифилис разрешается без лечения и переходит в латентную стадию. Латентная стадия бессимптомна, бактерии находятся в покоящемся состоянии и не обнаруживаются в крови и тканях традиционными методами. Третичный сифилис возникает вследствие активизации спящей инфекции, происходящей у около трети больных спустя десятилетия после первоначального заражения. Третичный сифилис затрагивает многие органы и системы органов (мозг, нервы, глаза, сердце, сосуды, почки, кости, суставы) и часто заканчивается смертью больного. Симптомы третичного сифилиса варьируют в зависимости от того, какие органы поражены.
Основной гистологической патологией на всех стадиях сифилиса является васкулит и его последствия, некроз и фиброз.
Сифилис может передаваться: 1) через прямой контакт кожи/слизистых оболочек с инфективными язвами, содержащими трепонемы в высоких концентрациях; 2) от инфицированной матери к ребенку; 3) через кровь. Основными путями передачи являются половой и вертикальный. Распространение половым путем происходит вследствие инокулирования бактерий в микротрещины. Незначительную роль играет распространение через переливание крови, через совместное пользование зараженными шприцами, и через фомиты среди мед. персонала.
Лица с сифилисом являются инфективными по половому пути лишь в первичной и вторичной фазах. Напротив, женщины с сифилисом могут передавать врожденный сифилис также и в латентной фазе.
T. pallidum может проникнуть в плод уже через 9-10 нед. после зачатия. Беременность у женщин с сифилисом может иметь следствием спонтанные выкидыши, мертворождения и врожденный сифилис. Вероятность рождения здорового ребенка у женщин с сифилисом составляет лишь 1/3.
Перенесенное заболевание сифилисом не оставляет прочного протективного иммунитета. Реинфекции, происходящие несмотря на имеющийся высокий уровень сывороточных антител, возможны из-за ограниченной антигенности трепонем, имеющих незначительное число белков во внешней мембране.
В 1937 г. в США были опубликованы данные, свидетельствующие, что около 10% населения этой страны могут быть инфицированы за время их жизни [Parran, 1937]. Многие известные писатели, художники и мыслители ХІХ и начала ХХ вв. умерли, как предполагается, от сифилиса. После внедрения пенициллинотерапии число случаев сифилиса в США снизилось от 66,4 случаев/100 000 чел. в 1947 г. до всего лишь 3,9 случая/100 000 чел. в 1956 г., оставаясь на этом уровне до настоящего времени. В 2015 в США было зарегистрировано 487 случаев врожденного сифилиса по сравнению, напр., со 128 случаями врожденной ВИЧ инфекции.
В развитых странах сифилис преимущественно является уделом групп риска, особенно ВИЧ инфицированных и мужчин, практикующих половые связи с мужчинами. Коинфицирование вирусом иммунодефицита пациентов с сифилисом является частым явлением, т.к. вирус легче проникает через сифилитические язвы.
Россия и страны бывшего СССР в настоящее время испытывают значительный подъем заболеваемости на сифилис. После достижения уровня всего в 4,2 случая /100 000 в 1988 г. заболеваемость выросла до 263 случаев /100 000 в 1996 г. [Drusin, 1996]. Заболеваемость сифилисом традиционно высока в развивающихся странах, особенно внутри групп риска. Согласно оценкам, 1-3% новорожденных в Африке являются серореактивными и/или имеют признаки врожденной инфекции.
Классическая серологическая диагностика сифилиса требует обнаружения двух отдельных популяций антител, гетерофильных или нетрепонемных (НТ) антител, направленных против липоидного материала, высвобождаемого из поврежденных клеток хозяина и, возможно, из самих трепонем, а также антител, направленных к T. pallidum -специфичным антигенам. Наиболее ранним маркером сифилиса являются трепонемные IgM антитела, которые определяются уже через неделю после инфицирования. Сероконверсия IgG антител обеих популяций обычно происходит в промежутке от неск. дней до недели после появления первичного шанкра. Наиболее важной особенностью НТ антител является падение их уровня (4-кратное через 3-6 мес. и 8-кратное через ок. 12 мес.) после успешного лечения. При отсутствии же лечения латентного и третичного сифилиса продолжают определяться обе популяции антител, как трепонемные (всегда), так и НТ антитела (в большинстве случаев).
Иммунотесты, разработанные в последнее время, основываются на цельноклеточном лизате или рекомбинантных антигенах T.pallidum. Было идентифицировано более 100 антигенных белков (10% от их общего числа).
Антигены TpN47, TmpA, TpN37, TpN17, и TpN15 считаются основными иммунореактивными мембранными белками клеток T.pallidum. Большинство иммуногенных белков являются липопротеинами и компонентами внутренней цитоплазматической мембраны.
Некоторые белки T.pallidum (напр., TmpA) вызывают иммунный ответ, динамика которого подобна таковой НТ антител, демонстрируя падение титров вскоре после успешного лечения. Как предполагается, эти или подобные белки могут стать компонентами будущих тестов, которые заменят устаревшие НТ тесты.
Симптомы первичного и вторичного сифилиса неспецифичны. Язва при первичном сифилисе, даже будучи обнаруженной, может быть ошибочно диагностирована как признак генитального герпеса или мягкого шанкра. Сыпь, характерная для вторичного сифилиса, также возникает при мн. др. заболеваниях, напр., при первичном ВИЧ, псориазе, эритеме. Латентный сифилис клинически бессимптомен.
В тех регионах мира, где возможности для диагностики отсутствуют или она недоступна по ценовым соображениям, рекомендуется эмпирическое лечение генитальных язв против сифилиса и мягкого шанкра, наиболее частых причин возникновения данного симптома. В других же случаях применяют 2 основных диагностических метода: темнопольную микроскопию (ТПМ) и обнаружение антител с помощью серологических тестов. В ТПМ трепонемы идентифицируются морфологически и по характерным движениям. Эта методика в настоящее время применяется редко, хотя она и является высокоспецифичной. Важной областью применения ТПМ является ранняя диагностика сифилиса, т.к. появление шанкра предшествует сероконверсии большинства тестов неск. днями-1-й неделей.
Классическая серодиагностика сифилиса основывается как на НТ, так и на трепонемных тестах. При т. наз. прямом алгоритме НТ тест используют для скрининга, а трепонемный тест - для подтверждения диагноза. При обратном алгоритме трепонемным тестом проводят скрининг, а НТ тестом-подтверждают диагноз. Применение прямого или обратного алгоритма зависит от тестируемой популяции (основным учитываемым фактором является преобладание паст-инфекций, т.к. трепонемные, но не НТ антитела сохраняются в сыворотке на всю жизнь), от ценовых соображений (трепонемные тесты могут быть автоматизированы, однако они дороже НТ тестов) и от местного законодательства.
Наиболее используемыми в настоящее время НТ тестами являются РПР и ВДРЛ тесты. В ВДРЛ тесте иммунологическая реакция вызывает образование пены, которая обнаруживается с помощью микроскопа. РПР тест основан на коагрегации угольных частиц, которая может быть оценена невооруженным глазом.
Имеется несколько тестов, определяющих трепонемные антитела: тест на агглютинацию бледными трепонемами частиц (ТР-РА), тесты непрямой иммунофлуоресценции (FTA-ABS), ИФА тесты и быстрые тесты для диагностики на месте. Наиболее чувствительными и специфическими являются ИФА тесты, использующие рекомбинантные белки, и они имеют преимущество перед НТ и др. трепонемными тестами [Lefevre et al., 1990].
Ложно-положительные результаты с трепонемными тестами случаются несколько реже по сравнению с НТ тестами. НТ тесты могут быть ложно-положительными в невысоких (<=1/8) титрах при аутоимунных заболеваниях, ВИЧ, спирохетозах отличных от сифилиса и при мн. др. заболеваниях. Трепонемные тесты иногда ложно-положительны при коллагенозах и др. аутоиммунных заболеваниях, вирусных инфекциях и лаймской болезни.
Необходимость тестирования очевидна в том случае, если у пациентов появляются симптомы или если половой партнер диагностирован сифилисом. Ниже перечислены дополнительные ситуации, требующие тестирования на сифилис:
1) ВИЧ больные тестируются на сифилис и наоборот, больные сифилисом тестируются на ВИЧ;
2) Пациенты с любой БПП тестируются на остальные БПП, в т.ч. на сифилис;
3) Все беременные женщины проходят тестирование в 1-м триместре. В регионах с высокими уровнями преобладания по сифилису тестирование проводится также в начале 3-го триместра и перед родами;
4) Тестируются новорожденные, матерями которых являются положительные женщины. Врожденный сифилис диагностируется по уровням IgM или по относительным титрам НТ антител у младенцев по сравнению с их матерями;
5)Спинномозговая жидкость должна тестироваться на сифилис у пациентов с неврологическими и офтальмологическими симптомами, при симптоматическом третичном сифилисе и в некоторых др. случаях;
6) Тестируются доноры крови;
7) Для определения исхода терапии.
спрятать »